症例２　　心不全を合併し、急性増悪を来した症例
	77歳　男性
	主　　　訴：	労作時呼吸困難　F-H-J分類 Ⅲ度
	既　往　歴：	42歳でDMに罹患しインスリン療法中、　63歳　狭心症にて冠動脈バイパス術 67歳　洞不全症候群にてpacemaker implantation（VVI 60）
	家　族　歴：	母：脳卒中　　父：肝硬変
	喫　煙　歴：	18歳から60歳まで（80pack years）
	現　病　歴：	2003年11月はじめ頃より労作性呼吸困難（F-H-J分類 Ⅲ度）を訴えていた。最近真夜中に呼吸困難があり横になれず、しばしば泡状の粘液痰を喀出するようになったため2004年12月8日に来院した。
	■初診時身体所見：
		171cm、74kg、BMI 25.1、体温 36.5℃、発育良好で筋肉質、副呼吸筋腫大し、胸郭は樽状、チアノーゼはない。両下肢は浮腫状。Jugular切痕は1横指と短縮している。頸動脈は怒張している。 呼吸数23回／分、脈拍数81回／分、血圧178／87、酸素飽和度95%（room air）。
	聴 診 所 見：	呼吸音衰弱、労作後軽い喘鳴を聴取する。背後で吸呼気にまたがる断続性のcrackleを認める。 心拍の最強は心窩部にあり、心拍の盛り上がりとギャロップを認める。バチ状指が疑わしい。
	胸部X線所見：	両肺やや過膨張、横隔膜の平低化なし、右葉間の肥厚、両側肋横角はやや鈍化している。肺門部はやや拡大し心陰影は拡大（CTR59%）傾向である。
	胸部CT所見：	両肺高度気腫状、右葉間は胸水と思われる。
	呼吸機能検査所見（括弧内はサルブタモール吸入後）：
		FVC 2.75L(2.81)、FEV1 1.76L(1.84)、PEF 4.85L/s(6.18) FEV1% 64.0(65.5)、%FEV1 63.1、V25 0.37L/s(0.36)、V50 1.20L/s(1.18) FEV1：改善率：4.5%
	循環器科検査所見：　心カテ：
		LVG；Seg2、5、7hypokinesis、MR 1-2度、LVEDP 16mmHg CAG；#1 25%、#2 25% #4 PL 50%、#4 PD 100%、#6(stent) 25%、#10 90%、#12(stent) 25%、#13 50% #14 100%、#15 100% LITA-#8 patent (SVG#2は前回閉塞) LITA-septal→#4 PD collateral++ #12→#14collateral+、#15 bridge collateral+
	心電図所見：	心電図（12誘導）： 心房細動、ペースメーカーによる心室ペーシング波形及びⅠ、Ⅱ、V4-V6にST-T異常を認める。
	電　解　質：	血清K、Na、Clに異常はない。
	末梢血所見：	白血球数8,600/μL（好中球73%、好酸球2%、リンパ球17.0%） 赤血球 457万/μL、Hb. 13.0g/dL、血小板 177万/μL、非特異的IgE 8.2IU/mL、CRP(-)、血糖 138mg/dL、総蛋白 7.5g/dL、HbA1c 6.2%
	治　　　療：	ハーフジゴキシンKY 0.125mg/d、ワーファリン 1mg,tid、ワソラン 40mg,tid、アイトロール 20mg,tid を経口投与する一方、オキシトロピウム60μg/bid からチオトロピウム18μg/dの連日吸入へ移行し、サルメテロール50μg(bid)　ブデソニド200μg(bid)の吸入を併用した。 臨床症状は安定し、酸素飽和度はroom airで95%を保っている。
	問　題　点：	1.　心機能、心電図の評価 2.　心不全がCOPD増悪に関与したのであろうか 3.　心不全とCOPDの聴診上の所見は？
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